DRG付费改革下，原研创新药遭遇医院“精算式回避” - ng南宫大舞台
DRG定额支付：医院从“收入中心”变为“成本中心”
国家医保局数据显示，截至2023年底，全国282个统筹地区已全部启动DRG/DIP支付方式改革，覆盖超过80%的二级及以上公立医院。DRG（疾病诊断相关分组）按病种打包付费，意味着医院每收治一名患者，医保支付的金额是固定的——例如，在上海某三甲医院，一个“急性心肌梗死”病例（不伴严重并发症）的DRG支付标准为29,800元。若实际治疗费用低于29,800元，结余归医院；若超出，超支部分由医院自己承担。
这就彻底改变了医院的用药逻辑。中国药学会2022年的一份抽样调查显示，在DRG实施前，医院药占比平均为32%，医生倾向于使用高价值药品以提升疗效和收入（加价15%的药品加成历史）；DRG实施后，2023年试点医院药占比已降至26%，其中辅助用药、高价原研药的使用量普遍下降。北京市医保局2023年发布的《DRG付费运行报告》指出，实行DRG后，医院药品费用同比减少11.4%，而原研药平均价格是仿制药的3-5倍，成为首要“控费对象”。
原研药退出临床路径：一个发生在湖南的典型案例
2023年3月，湖南省医保局通报了一起DRG执行中的典型案例。中南大学湘雅二医院在治疗“2型糖尿病伴并发症”（DRG代码KD15）病例时，原治疗方案中使用了进口原研药ng南宫大舞台（格列喹酮片）控制血糖，每盒价格约48元（30片/盒），疗程需2盒共96元；DRG对该病种的支付标准为4,500元，其中药品预算被压缩到约600元。医院药剂科重新评估后，将临床路径中的原研药替换为国产格列美脲片（每盒18元/30片），单病种药品费用立降78元，全院当年类似病例约1,200例，仅此一项节省近9.4万元。
更直接的影响发生在2024年1月，广东省卫健委和医保局联合发文，要求全省DRG定点医院“优先使用国家集采中选药品及基本医疗保险药品目录内品种”。广州某三甲医院医保办主任陈浩在内部会议上透露：“现在我们收一个‘社区获得性肺炎’（DRG组E731），医保给3,200元，药品预算只有1,100元，原研抗生素一支就要80元，一天就要320元，用不得。只能换集采的国产头孢，一盒才12元。”
这种“药品精算”直接导致原研创新药在DRG病组中的使用率断崖式下滑。根据IQVIA 2023年中国医院药品数据，实施DRG的试点医院中，原研药在抗感染、降糖、降压三大类药物的处方占比从2019年的38%下降至2023年的21%，其中最典型的是原研氯吡格雷（商品名ng南宫大舞台）在DRG“急性冠脉综合征”治疗组中，处方占比从2020年的47%跌至2023年的19%。
仿制药替代：DRG下医院的“数学精算”逻辑
DRG的定价公式本质上是“历史费用+协议调整”，而历史费用往往参考了绝大多数医院使用仿制药的数据。以北京为例，北京市DRG分组定价中，针对“稳定型心绞痛”S604组，2023年支付标准为15,600元。北京市医保局在制定该分组定价时，采集了全市38家三级医院2022年的历史费用均值，其中药品费用中位数仅为2,800元，远低于原研药为主的治疗方案（约5,200元）。
医院在DRG框架下计算出清晰的“成本线”。假设某医院收治一位“慢性肾病”患者（DRG组D301），医保支付9,800元。医院使用国产仿制药方案，药品成本约1,200元，加上检查、耗材、护理等共约6,500元，获得3,300元盈余；若使用原研药（如原促红素），药品成本激增至4,500元，总成本升至9,800元，持平保本。若患者出现并发症需延长住院，费用必然超支。2023年12月，浙江省卫健委一项内部调研显示，在47家DRG试点医院中，有36家医院在临床路径中直接删除了原研药条目，并规定医生若使用原研药，需填写“超说明书使用审批单”，且科室需自行承担超支费用的一半。
新药准入困境：DRG“冻住”创新药进院通道
更深远的影响在于：即使国家医保局通过谈判将原研创新药纳入医保目录（如2023年国家集采谈判新增67种药品，平均降价61.7%），医院DRG预算仍然限制了新药的使用。以2023年获批的某类PD-1/PD-L1单抗为例，虽然进入医保后价格降至单支2,000-3,000元，但用于“晚期非小细胞肺癌”治疗时，一个疗程（4次）需8,000-12,000元，而该病种的DRG支付标准（如北京E723组）仅为14,500元——相当于药品费用几乎占去整个疾病组支付额的83%，医院几乎无利润空间。
2024年4月，国家医保局在《关于进一步推进DRG/DIP支付方式改革的通知》中提出“允许创新药单独核算”——即新上市创新药可在DRG付费总额外单独申请支付。但执行层面困难重重：多数省份至今未出台具体细则，医院为保险起见，仍不愿主动使用。上海瑞金医院肿瘤科主任王磊在2023年CSCO年会上指出：“目前DRG框架下，任何超预算用药都必须经过院级药事会审批，单个病例使用原研创新药的平均审批时间长达7-9个工作日，而患者住院通常只有5天。”
DRG付费规则本质上要求医院在固定收入下最大化控制成本，原研创新药因单价高、产能波动大，成为医院优先“精算回避”的对象。据国家医保局2024年第一季度数据，DRG付费改革试点医院中，用于支付创新药的单独核算审批单据仅占总数的0.3%。除非政策进一步突破现有分组定价逻辑，否则这一趋势还将延续。